Intake formulier DEVINUS-traject InschrijfformulierInschrijving DEVINUS-traject Vul svp alle je gegevens in. Kruis het vakje dan aan dat je akkoord bent met de getoonde gegevens en toets als laatste de twee willekeurige cijfers in. Indien je klaar bent druk je onderaan op de knop [verstuur]. Je ontvangt dan een email van ons! Dank je voor je inschrijving!Naam en adres gegevensVoor- en achternaam *Adres *Postcode *Woonplaats *Email adres *Telefoonnummer *Geboortedatum *Burgelijkestaat *Inschrijving en betalingMaak een keuze van betaling *Ik betaal het bedrag van € 595,00 voor het traject in één keer vooruitIk betaal het bedrag in 2 termijnen: bij intake € 60,00. Bij de eerste sessie € 300,00 euro en na 4 weken € .235,00Rekeningnummer *Vul hier je IBAN rekeningnummer in voor eventuele terugstorting.Factuur ten name vanEigen naam Bedrijfsnaam Adres bedrijfsnaam Overig VerklaringAkkoord verklaring *Akkoordverklaring: Ik verplicht mij ertoe, indien ik voor het traject kies, dat ik het volledige bedrag van 595,00 zal betalen, ook bij voortijdige beëindiging van mijn kant. (bij ziekte kan de sessie worden ingehaald).AKKOORD Anit-spam controleType 2 willekeurige getallen *Bijvoorbeeld: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - a.u.b. blanko laten:
